Al COMUNE di 
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Provincia di Pavia
Servizio Tecnico 
Urbanistica - Edilizia
__________________________		P.G.		Marca da bollo da 
€ 16,00	

ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE PER OPERE CIVILI, SCAVI E OCCUPAZIONE DI SUOLO PUBBLICO IN AREE URBANE.

La Ditta/Società …………………………………..………………………………………………………………..………….
con sede in …………………………………………………….. via ……………………………………………..…..……..
CAP …………… tel. ……………………… fax (1) ………….…….… E-Mail …………………@......….…..........
C.F./P.IVA ……………………………….………. iscritta alla C.C.I.A.A. di …………………………………………. 
al n° …………………..……… ovvero non iscritta per i seguenti motivi ………..……………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..…………………
rappresentata dal Sig. ………….…………………..……………… nato/a a …….………….…….…………………
il ………………………….. residente a ………………………………………… via ………………………….…………..
cap. ……………… tel. ……………………………… fax …………..…………….…… nella sua qualità di ……….
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CHIEDE

il rilascio dell'autorizzazione alla installazione dell'impianto di seguito descritto: 
Descrizione dell'impianto. Si descriva sinteticamente ma in modo esauriente il tracciato di posa dell'impianto con l'elenco delle strade interessate.
In particolare:
- dovranno essere indicate le caratteristiche salienti dell'impianto con riferimento alle sedi di posa, ai materiali previsti per la costruzione e alla tecnica di installazione utilizzata;
- dovranno essere indicati i tempi previsti per la realizzazione dell'impianto;
- dovranno essere evidenziate eventuali situazioni di interesse comune ad altri enti/gestori sul medesimo tracciato note al momento della presentazione della presente istanza;
- dovranno essere evidenziate tratte di infrastruttura esistente di proprietà/gestione dell'Ente a cui e' indirizzata la richiesta per valutarne il possibile utilizzo.

Allega alla presente istanza

Planimetria dettagliata in scala 1:1.000 contenente i riferimenti stradali necessari all'individuazione del tracciato di posa con evidenziati i seguenti elementi:
- tracciato di posa indicante eventuali tratte di concomitanze con altri enti/gestori;
- manufatti previsti lungo l'impianto con apposita simbologia;
- particolari "tipo" delle tubazioni utilizzate e dei manufatti;
- sezioni trasversali in scala, complete delle quote relative al posizionamento nel sottosuolo dei cavidotti;
- sezioni relative agli attraversamenti stradali, complete delle quote relative al posizionamento nel sottosuolo dei cavidotti;
- vie interessate, lunghezza dell'impianto e tecnica di posa.

(LUOGO) ………………………., lì ………………………
						Firma