Al COMUNE di 
………………………………..
Provincia di Pavia
Servizio Tecnico 
Urbanistica - Edilizia
__________________________		P.G.	

Segnalazione Certificata di Inizio Attività
(ai sensi dell’art. 19  della L. 7/8/1990 n. 241 come modificato dalla L.30 luglio 2010, n. 122)

sull’edificio ubicato in Via _______________________________________________n° ____
_________________________________________________________________________________

Il sottoscritto____________________________________ cod. fisc.:_____________________, 

residente in______________________ via_______________________________ n° ________.

avente titolo, nella qualità di ____________________________________dell’immobile sopra descritto
SEGNALA 

ai sensi dell'art. 19 della legge n. 241/1990, modificato dall'art. 5 del D.L. n. 70/2011, l’inizio dell’attività per la esecuzione dell’intervento indicato in oggetto, rientrante nei casi di cui all'art. 22 (commi 1 e 2) del DPR n. 380/2001, dettagliatamente descritto nella RELAZIONE ASSEVERATA e rappresentato negli ELABORATI PROGETTUALI a firma del progettista abilitato di seguito indicato:
Cognome e nome _____________________________________ cod. fisc.:_______________________,
iscritto all’Albo/Ordine _______________________________Prov. _______________ al n° ________
e con recapito in __________________________, via _______________________________ n° _____.
indirizzo di posta certificata ___________________@ ______________

DICHIARA:

•	di essere a conoscenza delle disposizioni di cui all'art. 19 della legge n. 241/90; come modificato dal D.L. 13/05/2011 n. 70; 
•	che l'intervento edilizio di cui alla presente pratica non ricade nei casi di esclusione dalla possibilità di presentare la SCIA, previsti nel sopraccitato art. 19 della legge n. 241/90, modificato dall'art. 5 del D.L. n. 70/2011;
•	che la presente SCIA contiene le dichiarazioni, certificazioni, autorizzazioni, attestazioni e asseverazioni nonché i relativi elaborati tecnici necessari in relazione al tipo di intervento edilizio previsto;
•	che l'intervento edilizio di cui alla presente pratica rientra in quelli descritti all'art. 22, commi 1 e 2, del  D.P.R. 6 giugno 2001 n. 380;
•	che la presente SCIA è disciplinata dall'art. 23 del D.P.R. 06/06/2001 n. 380, modificato e integrato dall'art. 19 della legge 7 agosto 1990 n. 241 con le modifiche introdotte dall'art. 5 del D.L. 13/05/2011 n. 70;
•	che l'intervento edilizio di cui alla presente pratica non comporta il versamento del contributo di costruzione di cui agli artt. 16 e 19 del D.P.R. n. 380/2001;
•	non comporta il versamento del relativo contributo;
•	comporta il  versamento del relativo contributo e a tal proposito allega conteggio e ricevuta di versamento;
•	che il termine massimo di validità della presente denuncia è fissato in anni tre dalla data di presentazione;
•	che la presente pratica edilizia deve intendersi riferita esclusivamente agli aspetti di natura edilizia e non deve essere intesa come atto autorizzativo, comunque denominato per altre finalità; 
•	che i relativi lavori saranno eseguiti dall’impresa: ________________________________ _______________________________________ cod. fisc. /p.i.: ________________________ con sede legale (indirizzo completo) ______________________________________________ con sede operativa (indirizzo completo) ___________________________________________ dati iscrizione INPS: matricola _____________________________ sede ___________________ dati iscrizione INAIL: matricola ____________________________ sede ___________________ dati iscrizione CASSA EDILE: matricola _____________________ sede ___________________(aggiungere eventuali altre ditte)
•	che la direzione lavori viene affidata al tecnico abilitato di seguito indicato:
Cognome e nome _____________________________________ cod. fisc.:_______________________,
iscritto all’Albo/Ordine _______________________________Prov. _______________ al n° ________
e con recapito in __________________________, via _______________________________ n° _____
indirizzo di posta certificata ___________________@ ______________
•	di impegnarsi a comunicare al Servizio Tecnico del Comune di …………………………………….. la data di ultimazione dei lavori allegando il certificato di collaudo finale del progettista o di altro tecnico abilitato, previsto dall’art. 23, comma 7, del D.P.R. n. 380/2001, e ogni altra documentazione necessaria in base al tipo di intervento effettuato;
•	che l’immobile interessato dai lavori risulta legittimato dai seguenti atti abilitativi in materia edilizia:___________________________________________________ ovvero che, relativamente all’immobile stesso, non sono stati reperiti atti abilitativi in materia edilizia essendo di remota costruzione e non interessato successivamente da interventi per i quali era necessario munirsi di un atto autorizzativo.
DELEGA il progettista incaricato a ricevere ogni comunicazione relativa alla presente SCIA nonché copia della stessa. 
ALLEGA la seguente documentazione: 
-	autocertificazione dell’intestatario della pratica (con allegata copia del documento di riconoscimento) attestante il possesso del titolo necessario per effettuare l’intervento (Allegato A); 
-	attestazione comprovante il versamento dei diritti di segreteria;
-	fascicolo progettuale, come descritto nell’allegata relazione asseverata;
-	dichiarazione di accettazione del direttore dei lavori
-	- (altro)

(Luogo, 		Data ____________________				

					Firma ________________________________

RELAZIONE ASSEVERATA
DEL PROGETTISTA ABILITATO
Allegata a Segnalazione Certificata di Inizio Attività (SCIA) 
per interventi descritti all'art. 22, commi 1 e 2, del DPR n. 380/2001
(art. 19 Legge n. 241/1990, modificato dall'art. 5 del D.L. 13/05/2011 n. 70 – art. 23  DPR  n. 380/2001)

Il sottoscritto____________________________________, cod. fisc.:_______________________
con recapito in ______________________, via _________________________________ n° __________
tel. _____________ Fax. ______________.indirizzo posta certificata.____________________________.
iscritto all’Albo/Ordine Professionale ____________________Prov. _______________.al n _________:
in qualità di tecnico abilitato, cosciente di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt. 359 e 481 del Codice Penale; avendo eseguito i necessari accertamenti per la esecuzione dei lavori edili nell’immobile come sopra identificato;
premesso
- che, in relazione al seguente intervento:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
da effettuare nell’immobile in via _______________________________________________n°____
dichiara che lo stesso interesserà 
•	l’intero edificio 
•	porzione dell’edificio ed in particolare le seguenti unità immobiliari.
Identificativi delle Unità Immobiliari interessate.

Foglio CF	Mappale	Sub.	Piano	Civico	Interno	Destinazione	

							

Rilevato
•	che l’immobile stesso è classificato:
-	 nel Piano del Governo del Territorio con ambito _______: art. ______delle Norme Tecniche del Piano delle Regole,
-	 nel Piano Attuativo: ______________________________________________con zonizzazione ________________________________: art. _______ delle Norme Tecniche del Piano delle Regole,
•	che l'intervento in oggetto: (riportare il solo caso che interessa)
-	NON MODIFICA/MODIFICA il numero delle unità immobiliari N° Unità immobiliari attuali _______      N° Unità immobiliari future ________;
-	NON MODIFICA/MODIFICA  il sistema degli accessi sulle aree di circolazione pubbliche e/o private
	In caso di modifica del sistema degli accessi su aree di circolazione allega elaborato grafico di dettaglio con riportati gli accessi esterni ed interni e la relativa tabella con le U.I.
•	che per l'edificio di cui sopra il soggetto titolato alla presentazione della pratica edilizia è 

Cognome e nome ___________________________________Cod. Fisc. _________________________
Residente in Via _________________________________________________________ n° civ. ______
Città ______________________________________ CAP __________________ Prov._____________	
in qualità di:		 Proprietario;		 Altro (specificare) ____________________________________
			                   (Nel caso di soggetto non proprietario indicare anche i dati del Proprietario):

Cognome e nome ___________________________________Cod. Fisc. _________________________
Residente in Via _________________________________________________________ n° civ. ______
Città ______________________________________ CAP __________________ Prov._____________	
in qualità di:		 Proprietario;		 Altro (specificare) ____________________________________
			                   (Nel caso di soggetto non proprietario indicare anche i dati del Proprietario):
Considerato
che i lavori da eseguire consistono in: (breve descrizione dei lavori)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DICHIARA
in relazione al tipo di provvedimento:
- che, lo stesso rientra nella casistica prevista dal D.P.R. 380/2001 
(riportare il solo caso che interessa)
•	dall'art. 22 - comma 1 - SCIA “ordinaria”
•	dall’art. 22 – comma 2 - SCIA “in variante”

-	che, ai sensi dell'art. 23 - comma 5 - del DPR n. 380/2001, formano parte integrante della presente relazione asseverata i seguenti elaborati:
Allegati	Denominazione 
Elaborato	Descrizione Elaborato 	
□	RTA	Relazione tecnica asseverata	
□	RT	Relazione tecnica descrittiva	
□	IT	Inquadramento territoriale (estratto carta tecnica + estratto catastale + estratto PGT e/o strumento attuativo)	
	PL	Planimetrie dell’area di intervento con indicato l’edificio e le distanze dello stesso dai confini del lotto, gli accessi alle aree di circolazione, le superfici permeabili, manufatti vari	
□	PI	Piante relative allo stato attuale e/o di progetto	
□	PR	Prospetti relativi allo stato attuale e/o di progetto	
□	SE	Sezioni relative allo stato attuale e/o futuro	
□	AC	Elaborato relativo alla modifica degli accessi su aree di circolazione.	
□	ALT	Altro _____________________________________________________	

- che, relativamente alla tutela dei beni culturali e del paesaggio, l’intervento in oggetto: 
(riportare il solo caso che interessa)
•	non è assoggettato alle disposizioni di cui al Decreto Legislativo 22 gennaio 2004 n. 42 “Codice dei Beni Culturali e del Paesaggio”  in quanto i lavori interessano immobile che non risulta sottoposto ad alcun tipo di tutela;
•	non è assoggettato alle disposizioni di cui al Decreto Legislativo 22 gennaio 2004 n. 42 “Codice dei Beni Culturali e del Paesaggio” in quanto, anche se l’immobile interessato risulta sottoposto a tutela paesistica, i lavori da eseguire non alterano lo stato dei luoghi e l’aspetto esteriore dell’edificio, a norma dell’art.149 del Decreto Legislativo n. 42/2004, 
•	è assoggettato alle disposizioni di cui al Decreto Legislativo 22 gennaio 2004 n. 42 “Codice dei Beni Culturali e del Paesaggio” ed a tal proposito è stata rilasciata, ai sensi degli artt. 146 e 159 del D. Lgs. n. 42/2004, l’autorizzazione paesaggistica n° ………….. del…………per le modifiche dello stato dei luoghi e dell’aspetto esteriore dell’edificio; ovvero è stato rilasciato nulla osta della competente Soprintendenza prot. n° …………..  del ……………………, di cui si allega copia;
- che, in relazione al contributo di costruzione, di cui agli artt. 16 e 19 del D.P.R. n. 380/2001, l'intervento edilizio di cui alla presente pratica non comporta il relativo versamento; 
-  che, in relazione al contributo per monetizzazione aree per standard, l'intervento edilizio di cui alla presente pratica: 
(riportare il solo caso che interessa)
•	non comporta il versamento del relativo contributo;
•	comporta il  versamento del relativo contributo e a tal proposito allega conteggio e ricevuta di versamento;
- che la presente SCIA contiene le dichiarazioni, certificazioni, autorizzazioni, attestazioni, asseverazioni e dichiarazioni, nonché i relativi elaborati tecnici necessari in relazione al tipo di intervento edilizio previsto;
- che l'intervento edilizio di cui alla presente pratica non ricade nei casi di esclusione dalla possibilità di presentare la SCIA, previsti dall'art. 19 della legge n. 241/90, modificato dall'art. 5 del D.L. n. 70/2011.
ASSEVERA
la conformità delle opere stesse agli strumenti urbanistici vigenti, l’assenza di contrasto con quelli adottati e la conformità con il regolamento edilizio vigente, nonché il rispetto delle norme di sicurezza e di quelle igienico-sanitarie.

SI IMPEGNA
ad emettere al termine dei lavori il certificato di collaudo finale attestante la conformità delle opere eseguite al progetto presentato, prescritto dall’art. 23, comma 7 del D.P.R. n. 380/2001, con allegata ricevuta di presentazione della variazione catastale conseguente alle opere realizzate o dichiarazione che le stesse non hanno comportato modificazione del classamento.
(Luogo, 		Data ____________________	

Il Progettista
Firma e timbro

_______________________________

Allegato A

AUTOCERTIFICAZIONE attestante il possesso del titolo necessario per effettuare intervento edilizio.

Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà

Io sottoscritto __________________________________________________________________ 
nato a _____________________________________________________________ il  ______________
residente in  _________________ via ____________________________________________ n°______
valendomi delle disposizioni di cui all'art. 47 del DPR 28.12.2000 n° 445 e consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni dagli artt. 483, 495 e 496 del codice penale, dichiaro, sotto la mia personale responsabilità di avere titolo ad effettuare il seguente intervento edilizio: 
__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

_in Via ______________________________n_ ____
Identificato con i seguenti estremi catastali:
Foglio ____________ Mappale/i ______________________________________ Sub _______________

La presente autocertificazione viene allegata alla SCIA, da presentare ai sensi dell'art. 22 del D.P.R. n° 380/2001 al comune di ……………………………………………. per effettuare il suddetto intervento.

(Luogo, 		Data ____________________	

	Firma
	___________________________________

Si allega fotocopia documento d’identità valido.