Al COMUNE di 
……………………………………
Provincia di Pavia
Servizio Tecnico 
Urbanistica - Edilizia
__________________________		P.G.		Marca da bollo da 
€ 16,00	

RICHIESTA DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA’
(D.P.R. n. 380 del 2001 art. 24)

 PARZIALE                                    TOTALE
_l_ sottoscritt_ ______________________________________ nat_ a __________________________
il ________________ resident_ in _______________________________________________________
Via / Piazza _____________________________________________________ n. _________________
codice fiscale ______________________________ tel. __________________ fax ________________

_l_ sottoscritt_ ______________________________________ nat_ a __________________________
il ________________ resident_ in _______________________________________________________
Via / Piazza _____________________________________________________ n. _________________
codice fiscale ______________________________ tel. __________________ fax ________________

per conto della ditta ____________________________________ P.I. __________________________
con sede in _________________________ Via / Piazza _____________________ n. _______
che rappresenta in qualità di ______________________________________________
avente titolo ai sensi dell’articolo 24, comma 3, del D.P.R. n. 370 del 2001 in quanto:
	proprietario esclusivo
	comproprietario
	_______________________
CHIEDE IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA’
	di:
		tutti gli spazi edificati e delle opere
		parte degli spazi identificati al catasto fabbricati al fg. ____ mappale _______ sub. ___________
	in Via / Piazza ___________________________________ n. _______ (località __________________)
	oggetto dei seguenti provvedimento di natura edilizia (in ordine cronologico):
•	Permesso di costruire / Denuncia inizio attività n. ______________ in data __________________
•	Permesso di costruire / Denuncia inizio attività n. ______________ in data __________________
•	Permesso di costruire / Denuncia inizio attività n. ______________ in data __________________
•	Permesso di costruire / Denuncia inizio attività n. ______________ in data __________________

RELATIVAMENTE AD OPERE DI 

•	nuova costruzione
•	ampliamento
•	ristrutturazione
•	restauro e risanamento conservativo
•	manutenzione straordinaria
	con destinazione urbanistica:	 Residenziale		 (altra) 				

DICHIARA
1.	che i lavori sono iniziati il _____________ come da comunicazione prot. ______ in data ________;
2.	che i lavori sono ultimati il ____________ come da comunicazione prot. ______ in data _________;
3.	che il collaudo finale delle opere eseguite, di cui all’articolo 23, comma 7, del D.P.R. n. 380 del 2001 e s.m.i. è stato presentato all’ufficio protocollo del Comune al n.  prot._______ in data __________;
4.	che le opere eseguite e gli spazi ricavati sono conformi al progetto approvato;
5.	che i muri sono perfettamente prosciugati e che i locali non presentano cause di insalubrità;

A TAL FINE ALLEGA

•	ricevuta di avvenuta denuncia di presentazione o variazione all’Agenzia del Territorio di Pavia corredata delle relative planimetrie;
•	N. ____ dichiarazioni dell’imprese installatrici che attestano la conformità degli impianti installati negli edifici adibiti ad uso civile alle prescrizioni di cui agli artt. 113 e 127, nonché all’art.1 della L.10/1991, ovvero certificato di collaudo degli stessi, ove previsto, ovvero certificazione di conformità degli impianti prevista dagli artt. 111 e 126 del D.P.R. 380/2001;
•	dichiarazione di conformità dell’installatore dell’impianto di illuminazione esterna ai criteri della L.R. 17/2000 e certificato di collaudo a norma della L. 46/1990 o dichiarazione di assenza di impianto di illuminazione esterna o di modifica dello stesso;
•	attestato di certificazione energetica ai sensi del D. Lgs. 192/2005 e s.m.i.;
•	certificato di collaudo statico di cui all’art.67 del D.P.R. 380/2001 o certificazione redatta e sottoscritta dal progettista/direttore dei lavori attestante l’idoneità statica delle strutture (in caso di strutture diverse da conglomerato cementizio armato o metalliche);
•	dichiarazione redatta e sottoscritta dal progettista/direttore dei lavori attestante la rispondenza alle prescrizioni contenute nell’art. 77 e 82 del D.P.R. 380/2001, in materia di eliminazione e superamento delle barriere architettoniche;
•	certificato di prevenzione incendi rilasciato dal Comando Provinciale di Vigili del Fuoco o ricevuta di avvenuta presentazione che costituisce autorizzazione provvisoria ai fini antincendio, ai sensi dell’articolo 3, comma 5, del d.P.R. n. 37 del 1998 o dichiarazione redatta e sottoscritta dal progettista/direttore dei lavori motivata che non sono previste attività soggette a certificato di prevenzione incendi;
•	dichiarazione di conformità delle opere realizzate in riferimento all'art.28 della L.10/1991 redatta e sottoscritta dal progettista/direttore dei lavori;
•	copia concessione per l’allacciamento alla fognatura pubblica (o dichiarazione redatta e sottoscritta dal progettista/direttore dei lavori solo in caso di smaltimento e recapito in zona non servita dalla fognatura pubblica);
•	dichiarazione del direttore lavori attestante la conformità dell’installazione dei manufatti e dispositivi necessari per la prevenzione dei rischi di caduta (art. 3.16.7 R.L.I);
•	documentazione di impatto acustico o valutazione previsionale del clima acustico o dichiarazione redatta e sottoscritta dal progettista/direttore dei lavori relativa al rispetto dei requisiti acustici passivi degli edifici, stabiliti dal D.P.C.M. 05/12/1997 e  L.447/1995;
•	atto d’obbligo di impegnativa unilaterale di asservimento dell’area di pertinenza 

(LUOGO) ______________, lì ____________________

Il richiedente _________________________

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